코스코 (COSTCO) Pharmacy 예방접종 - Immunization Consent Form

코스코 (COSTCO) PHARMACY에서 예방접종

미국에 온지 얼마되지 않아 의료보험 적용을 아직 못 받으시는 분은 코스코 파머시를 이용하면 저렴하게 백신을 맞을 수 있습니다. 저는 테네시 내슈빌 샤롯트에 있는 코스코에서 독감 백신을 맞았습니다.

내슈빌 COSTCO 주소 : 6670 Charlotte Pike, Nashville, TN

[Costco Pharmacy]

▲ 코스코에 한쪽 구석에 보시면 약국이 있습니다. 이곳에서 예방접종도 가능합니다.

[Costco Pharmacy]

▲ 접수하는 곳입니다. 처방전 주는 창고에서 접수하면 됩니다. 접수시 관련양식 1부 제출하셔야 합니다. 바로 Immunization Consent Form 입니다. 이 양식지에  첨보는 의학용어들이 많아 단어 하나하나 찾아보면서 양식지를 작성했습니다. 

[Costco Pharmacy]

▲ 안쪽에 보이는 문 안이 주사실입니다. 접수하시고 앉아서 기다리면 이름을 부릅니다. 

한국에서 독감주사하면 떠오르는게 아픈 주사라고 생각했었는데, 아프기는 커녕 주사 언제 놓은지도 모르게 끝나더군요. 미국에서 첨으로 맞는 백신. 가볍게 맞았습니다.  주사 맞고 앞에 카운터에서 수납하시면 됩니다. 

※ 예방접종 작성 양식지 (Immunization Consent Form)

코스코 홈페이지 접속하시면 다운로드 받으실 수 있습니다.

다운 받을 수 있게 링크 걸어둘게요.

다운로드 : Immunization Consent Form_독감예방접종_COSTCO.pdf

VACCINE(S) REQUESTED

맞으실 백신에 체크하시면 됩니다.

r Influenza injectable
r Influenza nasal
r Pneumococcal
r Meningococcal
r Hepatitis A
r Hepatitis b
r Hepatitis A & B
r HPV
r Polio
r Varicella (Chickenpox)
r Zoster (Shingles)
r Tetanus (Td)
r Whooping Cough (Tdap, DTaP)
r Measles Mumps & Rubella (MMR)

□ 인플루엔자 주입식

□ 인플루엔자 비강

□ 폐렴

□ 뇌막염

□ 간염 A

□ 간염 b

□ A & B형 간염

□ HPV (인유두종 바이러스 – 자궁경부암의 중요한 원인 인자)

□ Polio (폴리오바이러스에 의한 급성 전염병, 여름감기와 같은 증상이 나타난 다음 팔다리 마비)

□ Variceella(수두감염)

□ Zoster(대상포진)

□ Tetanus(파상풍)

□ Whopping CoughR (백일해 – 어린이의 급성 기도감염증)

□ MMR (홍역, 볼거리)

PRECAUTIONS AND CONTRAINDICATIONS

주의 및 내용 (각 질문에 대해 예 또는 아니오를 선택하세요)

1. Are you sick today?.
2. Do you have allergies to medications, food or vaccines?
Allergies ___
3. Have you ever had a serious reaction after receiving an immunization?
4. Have you ever fainted or felt dizzy after receiving an immunization?
5. Are you currently being treated for a long-term health problem
such as heart disease, lung disease, asthma, kidney disease,
metabolic disease (e.g., diabetes), anemia or other blood disorder?
6. Are you currently being treated for Cancer, leukemia, AIDS
or any other immune system problem?
7. Are you currently taking cortisone, prednisone, other steroids
or anti-cancer drugs, or have you had X-ray treatments?

8. Do you have a history of Guillain-Barre Syndrome
9. Have you had a seizure, brain or nerve problem?
10. During the past year, have you received a transfusion of
blood or blood products, or been given a medicine called
immune (gamma) globulin?
11. For women: Are you pregnant or is there a chance you could
become pregnant during the next month?
12. Have you received any vaccinations in the past 4 weeks?
If yes, what vaccines? __   
13. Are you allergic to eggs?
14. Are you allergic to latex?

1. 오늘 아픈가요?

2. 당신은 약물, 음식, 백신에 알레르기가 있습니까? 

3. 백신 접종 후 심각한 반응을 보인 적이 있습니까?

4. 당신은 예방 접종을 받은 후에 쓰러지거나 어지럽혀진 적이 있습니까?

5. 현재 심장 질환, 폐 질환, 천식, 신장 질환, 대사 질환(예: 당뇨병), 빈혈 또는 기타 혈액 질환과 같은 장기적인 건강 문제를 치료받고 있습니까?

6. 현재 암,백혈병,에이즈 또는 다른 면역 체계 문제로 치료를 받고 계십니까?

7. 현재 코티손, 프르티노, 다른 스테로이드 또는 항암제를 복용하고 있거나 X선 치료를 받은 적이 있습니까?

8. 길레인-버러드 증후군 경력이 있습니까?

9. 발작, 뇌, 신경에 이상이 있습니까?

10. 지난 1년 동안 혈액 또는 혈액제제의 수혈을 받았거나 면역(감마) 글로불린이라는 약을 받았습니까?

11. 여성의 경우: 임신중이십니까? 아니면 다음 달 중에 임신할 가능성이 있습니까?

12. 지난 4주 동안 예방 접종을 받은 적이 있습니까? 만약 있다면 어떤 백신입니까?

13. 계란에 알레르기가 있습니까?

14. 라텍스에 알레르기가 있습니까? .